績效分配方案難推進(jìn)？一文讀懂RBRVS的五大實(shí)施步驟
來源 Source：昆明麥肯企業(yè)管理咨詢有限公司 日期 Date：2020-07-10 點(diǎn)擊 Hits：3915
醫(yī)生績效分配是醫(yī)院薪酬制度改革的核心。隨著新醫(yī)改不斷深入，公立開始推進(jìn)醫(yī)院薪酬制度改革，尤其重視醫(yī)生系列績效分配激勵(lì)機(jī)制。然而，由于醫(yī)院管理的復(fù)雜多樣性及各種績效方法、工具自身存在的局限性，目前尚未有一種放之四海皆有效的單一績效管理方法。美國、新加坡及我國臺(tái)灣地區(qū)等醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍采用RBRVS（以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值體系，Resource Based Relative Value Scale，RBRVS）評估體系，并且逐步趨于成熟，由于RBRVS理論體系將醫(yī)生工作價(jià)值以最為直觀、簡約的方式在具體項(xiàng)目中體現(xiàn)出來，近年來逐步受到國內(nèi)醫(yī)院管理者的關(guān)注。然而，在我國以華西醫(yī)院為先行者的RBRVS醫(yī)生系列績效分配方案并未能在其他醫(yī)院快速復(fù)制、推廣。我國臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)師績效分配有哪些值得借鑒的地方？RBRVS為何在中國大陸地區(qū)推進(jìn)緩慢？一、國內(nèi)醫(yī)院績效體系現(xiàn)狀及存在問題醫(yī)院績效體系是建立在崗位等級分級（崗位分析、評價(jià)、考核等）基礎(chǔ)上的。目前，在我國除華西醫(yī)院、深圳市屬公立醫(yī)院、福建三明及北京、上海等部分醫(yī)院探索實(shí)踐RBRVS為崗位等級分級基礎(chǔ)的績效體系，大多數(shù)醫(yī)院仍以職稱體系為崗位等級分級基礎(chǔ)，存在評價(jià)方法不夠科學(xué)、量化的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)單一、評審過程不夠嚴(yán)密等諸多詬病。而“院、科兩級的全成本獎(jiǎng)金核算”給醫(yī)院績效管理帶來了若干問題，無法滿足現(xiàn)代醫(yī)院管理精細(xì)化管理的要求。具體來說，存在以下幾個(gè)方面問題：1. 現(xiàn)行的職稱評級制度導(dǎo)向存在缺陷我國當(dāng)前實(shí)行的臨床醫(yī)師職稱評審和聘任制度，過于傾向科研產(chǎn)出與獲獎(jiǎng)，臨床技能在評審申報(bào)中分值占比小，關(guān)注點(diǎn)存在由臨床技能提升轉(zhuǎn)向于科學(xué)研究上，容易造成臨床醫(yī)師為了職稱晉升花費(fèi)大量的精力投入到科研，無法集中精力提升專業(yè)臨床技能。甚至出現(xiàn)為了追求學(xué)術(shù)產(chǎn)出而存在學(xué)術(shù)道德敗壞的現(xiàn)象，這對臨床技能優(yōu)秀而科研能力受限的醫(yī)師是不公平的，職稱評審導(dǎo)向存在一定缺陷。
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2. 現(xiàn)行的醫(yī)院崗位等級分級體系構(gòu)建不夠科學(xué)與規(guī)范一是大多數(shù)醫(yī)院在確定評價(jià)與評級要素沒有廣泛征求臨床一線醫(yī)務(wù)人員的建議，使其評價(jià)模型的認(rèn)可度不高，且阻力較大、難以推進(jìn)。二是在確定評價(jià)維度時(shí)，缺乏定量數(shù)據(jù)支持，通常采用歸類法或?qū)＜矣懻摲ǖ榷ㄐ苑椒▉泶_定。三是目前對于臨床醫(yī)師的評價(jià)大多以臨床醫(yī)生身份進(jìn)行評價(jià)與分級，而沒有考慮臨床與科教分離進(jìn)行評價(jià)評級，也未考慮內(nèi)外科醫(yī)生的區(qū)別。
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現(xiàn)行醫(yī)師職稱體系分類分為醫(yī)士、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師五類，且多數(shù)醫(yī)院職稱體系為終身制、缺少動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，缺少科學(xué)量化的職稱晉升考核標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)體系，需要量化的科學(xué)技術(shù)支撐以細(xì)化崗位等級分級制度。
二、我國臺(tái)灣地區(qū)RBRVS的典型路徑現(xiàn)行以職稱評級制度為主的崗位等級分級的局限性是顯然的，改革也是迫在眉睫。RBRVS理論一直是醫(yī)療界和學(xué)術(shù)界熱議的績效考核工具之一。1979年，RBRVS由哈佛大學(xué)的蕭慶倫（William Hsiao）及其研究團(tuán)隊(duì)提出。1992年，經(jīng)過不斷優(yōu)化與改進(jìn)后的RBRVS理論經(jīng)美國國會(huì)同意用以計(jì)算醫(yī)生薪酬，自此被逐步廣泛接受，目前已經(jīng)發(fā)展成為成熟的醫(yī)生工作量測算與薪酬支付的體系，不僅在美國被廣泛采用，在亞洲、歐洲等多個(gè)國家都先后將其引入本土進(jìn)行探索并逐步推廣使用。我國臺(tái)灣地區(qū)為提升醫(yī)療效率、支付公平性、就醫(yī)公平性及醫(yī)療品質(zhì)等多元目標(biāo)，從2000年初引入RBRVS工具，分別經(jīng)歷了初始階段1.0（2001-2003年）、實(shí)踐優(yōu)化階段2.0（2004-2012）、穩(wěn)定創(chuàng)新階段3.0（2013-至今）。臺(tái)灣地區(qū)從引入RBRVS工具到穩(wěn)定應(yīng)用、形成共識，長達(dá)十幾年，有幾個(gè)值得我們借鑒的地方：二是建立醫(yī)務(wù)人員人力技術(shù)價(jià)值評價(jià)體系和支付標(biāo)準(zhǔn)點(diǎn)值體系；三是健全?？崎g串聯(lián)機(jī)制，完善公立醫(yī)院區(qū)域成本數(shù)據(jù)庫。
在我國，數(shù)據(jù)、支付體系及地方醫(yī)院間往往是割裂的，這也是造成“華西醫(yī)院模式”不可復(fù)制的主要原因。RBRVS是指以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對價(jià)值為尺度，來支付醫(yī)師費(fèi)的方法。為規(guī)范醫(yī)療行為以及便于溝通和管理，美國醫(yī)學(xué)會(huì)對所有可能使用到的診斷、治療、手術(shù)操作建立了一套編碼系統(tǒng)，RBRVS為每一個(gè)代碼建立一個(gè)對應(yīng)的系數(shù)，稱為“點(diǎn)數(shù)”，在第三方支付者向醫(yī)師或診所支付費(fèi)用時(shí)，使用一個(gè)費(fèi)率常數(shù)，即確定每點(diǎn)的價(jià)格，常數(shù)將點(diǎn)數(shù)換算成金額。RBRVS的總點(diǎn)數(shù)主要包括3個(gè)部分，一是醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)，二是執(zhí)業(yè)成本點(diǎn)數(shù)， 三是保險(xiǎn)責(zé)任點(diǎn)數(shù)。由于我國的醫(yī)務(wù)人員一般都在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，因此只選用第一部分， 醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)。這個(gè)點(diǎn)數(shù)也由3個(gè)部分構(gòu)成，一是技術(shù)含量或教育培訓(xùn)成本；二是勞動(dòng)負(fù)荷或工作時(shí)間， 三是醫(yī)生本身需要承擔(dān)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。為保證此項(xiàng)工作順利進(jìn)行，醫(yī)院指定一名院領(lǐng)導(dǎo)為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，項(xiàng)目組由績效核算部門牽頭，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、信息處、財(cái)務(wù)處參與。在對項(xiàng)目賦點(diǎn)值時(shí)還需抽調(diào)部分業(yè)務(wù)熟練的臨床醫(yī)生、醫(yī)技和護(hù)理人員。
2.確定評價(jià)范圍及評價(jià)項(xiàng)目。
首先根據(jù)醫(yī)院實(shí)際需求，確定哪些部門使用RBRVS評價(jià)。一種是僅在醫(yī)療部門開展 RBRVS，其他部門采取另外的績效方案。這種方案工作量小，簡便易行，影響面小。另一種是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技都實(shí)行RBRVS，行政后勤采取目標(biāo)考核的方法或直接按醫(yī)療、醫(yī)技科室獎(jiǎng)金的一定比例確定。這種方法使醫(yī)務(wù)人員采用統(tǒng)一的績效評價(jià)規(guī)則，整體性強(qiáng)，易推動(dòng)，好解釋，但工作量巨大。建議使用這種方案。
3.對評價(jià)項(xiàng)目賦 RVU 值并進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。現(xiàn)行國家收費(fèi)項(xiàng)目有9000余種，其中臨床醫(yī)生執(zhí)行的項(xiàng)目有3000多項(xiàng)，護(hù)理項(xiàng)目有 400多項(xiàng)，而RBRVS的分類CTP有15000余項(xiàng)，這兩者之間無法自動(dòng)建立對應(yīng)關(guān)系，只能人工對照，然后進(jìn)行賦值。在對照過程中，要注意這兩者之間存在的分類差異和內(nèi)涵差異，只有少數(shù)項(xiàng)目可以建立起一一對應(yīng)關(guān)系，多數(shù)項(xiàng)目存在著一對多或多對多的關(guān)系，甚至部分項(xiàng)目無對應(yīng)關(guān)系，如中醫(yī)項(xiàng)目。這就需要醫(yī)院抽調(diào)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，熟悉各項(xiàng)目內(nèi)涵的人員進(jìn)行對比論證，找出對應(yīng)關(guān)系參照賦值，還要根據(jù)項(xiàng)目技術(shù)難度等進(jìn)行修正。
常用的有兩種方法，第一種：點(diǎn)單價(jià)=當(dāng)期預(yù)算績效工資總額÷當(dāng)期總點(diǎn)數(shù)。當(dāng)期預(yù)算績效工資總額=當(dāng)期醫(yī)療收入×一定比例。當(dāng)期總點(diǎn)數(shù)=∑當(dāng)期開展的所有醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目點(diǎn)數(shù)×開展數(shù)量。第二種，用基期預(yù)算績效工資總額和基期總點(diǎn)數(shù)計(jì)算點(diǎn)單價(jià)，將上述公式中的當(dāng)期改為基期數(shù)據(jù)即可。這種方法基于歷史數(shù)據(jù)，點(diǎn)單價(jià)相對固定，職工有穩(wěn)定預(yù)期，但和當(dāng)期實(shí)際情況存在差異。
當(dāng)期科室績效收入=（∑工作項(xiàng)目數(shù)量×項(xiàng)目分值）×點(diǎn)單價(jià)。鑒于RBRVS本身存在的不足，醫(yī)院在應(yīng)用過程中要對核算方法進(jìn)行修正，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況增加其他評價(jià)工具。此外，初期引入專業(yè)團(tuán)隊(duì)幫助醫(yī)院建立RBRVS體系非常重要，保證第三方的公平性；另外長期動(dòng)態(tài)的跟蹤和優(yōu)化是保證RBRVS體系能適應(yīng)本土化的關(guān)鍵手段。
戴丁榮
惠宏醫(yī)療管理集團(tuán)副總裁/“管理+IT”首席顧問
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管理專長：醫(yī)院運(yùn)營管理、?？平?jīng)營管理、人力資源管理、經(jīng)營績效管理、資材管理、戰(zhàn)略管理、流程改造；信息專長：醫(yī)療資訊學(xué)、軟件工程、程序語言、商業(yè)智能(BI)、大數(shù)據(jù)(Big Data)、人工智能(AI)；信息系統(tǒng)研發(fā)實(shí)績：醫(yī)院資訊管理系統(tǒng)(B/S HIS)、醫(yī)療資源管理系統(tǒng)(B/S HRP)電子病歷(EMR)、大數(shù)據(jù)、資料倉儲(chǔ)(Data Warehouse)、商業(yè)智能平臺(tái)(Business Intelligence)、OA電子化流程(Workflow)、智能后勤解決方案、智能病房解決方案等。
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