醫(yī)保出重拳： 向以賺錢為中心的醫(yī)療行為亮劍！

一、“黑名單該向社會(huì)公開(kāi)的必須公開(kāi)”，讓失信者寸步難行

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6月6日，在國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上，李克強(qiáng)總理強(qiáng)調(diào)指出：“黑名單該向社會(huì)公開(kāi)的必須公開(kāi)，該信息共享的必須共享，否則既是對(duì)廣大消費(fèi)者的不負(fù)責(zé)任，也是對(duì)誠(chéng)實(shí)守信者的不負(fù)責(zé)任。” 當(dāng)天會(huì)議確定了進(jìn)一步建設(shè)和完善社會(huì)信用體系的措施。

在2014年的《政府工作報(bào)告》中，李克強(qiáng)總理就明確提出，要加快社會(huì)信用體系建設(shè)，推進(jìn)政府信息共享，推動(dòng)建立自然人、法人統(tǒng)一代碼，對(duì)違背市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)原則和侵害消費(fèi)者權(quán)益的企業(yè)建立黑名單制度。

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?“建設(shè)社會(huì)信用體系，尤其對(duì)老百姓反映強(qiáng)烈的坑蒙拐騙、虛假?gòu)V告等違法違規(guī)行為，要公開(kāi)曝光、堅(jiān)決整治，讓失信者在全社會(huì)寸步難行?！蓖茝V告知承諾制，建立黑名單制度，強(qiáng)化信用約束，讓失信者寸步難行，讓守信者一路暢通。醫(yī)院和醫(yī)生的診療行為包括在內(nèi)，凡是過(guò)度檢查、過(guò)度用藥（耗材）、過(guò)度治療、過(guò)度住院等以賺錢為目的醫(yī)療行為均在此列。

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二、福建“黑名單醫(yī)生”制度走向全國(guó)，違規(guī)者將面臨嚴(yán)懲

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早在2016年10月，福建省醫(yī)保辦發(fā)文，專門打擊騙取醫(yī)保以及侵害患者權(quán)益的行為，其中關(guān)于對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)管力度明顯加大。明確要求違反下面規(guī)定的醫(yī)生將被列入“黑名單”：一是違背醫(yī)學(xué)本質(zhì)、違反醫(yī)學(xué)規(guī)范開(kāi)“大處方”、“大檢查”、“大化驗(yàn)”；二是收受藥商回扣；三是和藥商勾結(jié)，欺騙患者到指制定藥店買回扣藥品；四是惡意套用他人醫(yī)師代碼開(kāi)具處方。

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不僅如此，對(duì)于醫(yī)院的違規(guī)行為，也列入“黑名單醫(yī)院”：一是誘導(dǎo)、激勵(lì)醫(yī)生開(kāi)“大處方”“大檢查”“大化驗(yàn)“，導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療；二是制造假病歷、分解住院、掛床住院、虛增就診人次、虛開(kāi)票據(jù)、虛假用藥；三是單位領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)管理人員收受藥商回扣。

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近日，《常德日?qǐng)?bào)》報(bào)道，常德市漢壽縣啟動(dòng)了“黑名單醫(yī)生”制度。漢壽縣醫(yī)保部門此次啟動(dòng)“黑名單醫(yī)生”制度就是對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的惡意套保、騙保和以賺錢為目的醫(yī)療行為“說(shuō)不”，建立“黑名單醫(yī)生”制度，讓醫(yī)院和醫(yī)生心生“敬畏”。凡是進(jìn)入“黑名單醫(yī)生”之列的醫(yī)生，其信用都將大打折扣，限制其醫(yī)保處方權(quán)，將在杜絕違規(guī)處方和防止套取醫(yī)保資金等方面發(fā)揮作用。福建省醫(yī)保辦文件還要求，醫(yī)保部門將對(duì)“黑名單醫(yī)生”、“黑名單醫(yī)院”、“黑名單藥店”等拒付處方相對(duì)應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，所有被列入“黑名單”的單位、個(gè)人的相關(guān)信息都將在媒體上進(jìn)行公布。隨著誠(chéng)信社會(huì)的建立，國(guó)家醫(yī)保局的成立，常德市漢壽縣等地的跟進(jìn)，推進(jìn)“黑名單醫(yī)生”制度的力度將會(huì)越來(lái)越大。

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三、醫(yī)保將從監(jiān)管醫(yī)院向監(jiān)管醫(yī)生延伸，讓違規(guī)醫(yī)療行為無(wú)處藏身

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醫(yī)保監(jiān)管從醫(yī)院進(jìn)一步延伸到醫(yī)生，這一舉措在《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）中就明確提出。該文件明確提出：醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，要強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量“雙控制”，從單純監(jiān)管醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)向?qū)︶t(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的“雙監(jiān)管”。

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該文件還指出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開(kāi)醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全。要積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理。

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福建省醫(yī)保辦主任、財(cái)政廳副廳長(zhǎng)、三明醫(yī)改模式締造者詹積富曾表示：“福建省建立全省醫(yī)療保障管理局和醫(yī)療保障基金管理中心，突出的是醫(yī)療保障管理要素的大整合，是全國(guó)第一個(gè)進(jìn)行醫(yī)療保障管理體制大改革的省份，是朝著以健康為中心而進(jìn)行的醫(yī)療保障要素的大整合。福建醫(yī)保將充分發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)和杠桿作用，從而倒逼和推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的改革；倒逼改變現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)以賺錢為中心的機(jī)制；引導(dǎo)百姓合理就醫(yī)；徹底改變現(xiàn)在‘九龍治水’的困難局面。”“三明醫(yī)改”和“福建模式”充分發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”和智能監(jiān)管作用，一旦被抓，違規(guī)醫(yī)生和醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)將被問(wèn)責(zé)。

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四、國(guó)家醫(yī)保局掛牌成立以來(lái)工作“緊鑼密鼓”，人民群眾寄予更多期待

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根據(jù)國(guó)務(wù)院改革方案，將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合在一起，成立組建了國(guó)家醫(yī)保局。

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國(guó)家醫(yī)保局其主要職責(zé)之一，就是嚴(yán)格控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，確保醫(yī)保基金安全、健康運(yùn)行。也就是說(shuō)，醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)行為將受到醫(yī)保部門越來(lái)越嚴(yán)格的監(jiān)管。在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療行為監(jiān)管的同時(shí)，根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局的職責(zé)，藥品價(jià)格虛高等都將會(huì)得到有效治理。

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今年4月以來(lái)，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議數(shù)度研究，出臺(tái)多項(xiàng)新政，以期保障臨床需求的抗癌藥。李克強(qiáng)總理更是在6月20日的國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議上喊話，“抗癌藥是救命藥，不能稅降了價(jià)不降。必須多措并舉打通中間環(huán)節(jié)，督促推動(dòng)抗癌藥加快降價(jià)，讓群眾有切實(shí)獲得感?！?/span>

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國(guó)家醫(yī)保局成立之后緊鑼密鼓的開(kāi)展工作。日前表示，即將對(duì)已納入醫(yī)保目錄的抗癌藥，開(kāi)展專項(xiàng)招標(biāo)采購(gòu)；對(duì)尚在醫(yī)保目錄外的抗癌藥，開(kāi)展醫(yī)保準(zhǔn)入談判，以量引導(dǎo)企業(yè)重新定價(jià)，督促推動(dòng)抗癌藥加快降價(jià)。近日媒體報(bào)道，國(guó)家醫(yī)保局將開(kāi)展2018年抗癌藥醫(yī)保準(zhǔn)入專項(xiàng)談判工作。就此次專項(xiàng)談判工作召開(kāi)了部分企業(yè)參加的溝通會(huì)，參會(huì)的10家外資企業(yè)和8家內(nèi)資企業(yè)相關(guān)代表表示，將積極配合國(guó)家醫(yī)保局做好本次談判工作，體現(xiàn)企業(yè)的社會(huì)責(zé)任感，真正讓患者用上好藥、用得起藥。相信國(guó)家醫(yī)保局還會(huì)拿出更多百姓期待的高招、實(shí)招、好招，讓群眾有更多的切實(shí)的獲得感。